El proyecto de decreto sobre el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat) que prepara el Gobierno introduce una serie de cambios en el sistema de atención y pago a víctimas de accidentes de tránsito, eventos catastróficos y hechos terroristas. La propuesta modifica la forma en que se auditan las cuentas médicas.redefine a quién deben acudir las clínicas para cobrar y ajusta los requisitos para acreditar la condición de víctima. En conjunto, plantea una reorganización del flujo de recursos y de los trámites que hoy rigen este seguro.
El documento, elaborado por el Ministerio de Salud y Protección Socialmodifica varios artículos del Decreto 780 de 2016 y plantean ajustes operativos y financieros que impactarían directamente a hospitales, aseguradoras, entidades territoriales y pacientes. Los cambios responden a los problemas identificados tras la implementación de las tarifas diferenciales del SOAT.aumentaron las cuentas parciales, duplicaron auditorías y extendieron los tiempos de pago.
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Uno de los principales cambios es la creación de una única auditoría para las pólizas con tarifa diferencial. Actualmente, las cuentas médicas pasan por dos revisiones: una de las aseguradoras y otra de la ADRES. El proyecto elimina esa duplicidad.
“Las compañías aseguradoras y la ADRES deberán adelantar una sola auditoria por estos conceptos, según el caso que corresponda”, establece el texto. Con esto, el proceso de validacion de servicios quedaría concentrado en una sola instancia, dependiendo del valor de la atención.
El decreto plantea dos rutas. Si los costos de la atención no superan el limite del diferencial SOATla clínica deberá presentar la reclamación directamente ante la aseguradora. En cambio, si el valor excede ese tope, la ADRES asumirá la auditoría completa y realizará el pago total a la institución prestadora de salud.
En este último caso, la entidad estatal se encargará de recuperar posteriormente los recursos que corresponden a la aseguradora. “La ADRES pagará la totalidad auditada a la IPS y luego recobrará a la aseguradora los valores que estén a su carga”.
Además, el proyecto incorpora el uso obligatorio del sistema SIRAS para registrar las cuentas. Esto permitiría identificar qué entidad está auditando cada caso y evitar que una misma atención sea tramitada en paralelo ante distintas entidades.
A esto se suma un nuevo rol para las secretarías de salud departamentales y distritalesque deben coordinar la red de atención para garantizar la referencia y contrarreferencia de pacientesespecialmente cuando una víctima requiere servicios en diferentes instituciones.
soat Foto:soat
El proyecto también modifica la forma en que se presentan las reclamaciones por servicios de salud. A partir de la nueva regla, las instituciones deberán radicar directamente ante la aseguradora o ante la ADRESsegún corresponde, el formulario de reclamación, la factura y los soportes definidos para cada tipo de evento.
En el caso de accidentes de transitoel Ministerio de Salud deberá expediren un plazo de 60 días, los documentos específicos que se exigirán. Paraca eventos catastróficos y terroristasse mantiene como base la epicrisis, la historia clínica y el certificado de víctima.
Sin embargo, uno de los cambios más relevantes está en ¿Quién puede emitir ese certificado en casos de terrorismo?. El proyecto amplía las autoridades habilitadas: además del alcalde, también podrán hacerlo la Secretaría de Gobierno, un funcionario delegado o la autoridad responsable del censo.
Este ajuste también se aplica para las solicitudes de indemnización por incapacidad permanente y por muerte y gastos funerariosdonde se flexibiliza la certificación paraca facilitar el reconocimiento de las víctimas.
El objetivo de este cambio, según el documento, es evitar bloqueos administrativos derivados de exigencias que no correspondían a las funciones de algunas entidades, lo que venía retrasando los pagos y la validación de casos.
soat Foto:Fotomontaje de Mauricio Moreno. EL TIEMPO y iStock.
Otro de los cambios está en la forma en que se construye el censo de víctimas es eventos catastróficos y terroristas. El proyecto establece que, dentro de los 30 días siguientes al eventoel alcalde o el Consejo Municipal de Gestión del Riesgo deberá elaborar el censo y enviarlo a la DIRECCION.
Ese documento deberá incluir datos básicos como la identificación de la víctima y las circunstancias del hechoy se convierte en un Requisito obligatorio para acceder a pagos, indemnizaciones y servicios..
En el caso de eventos terroristasel decreto precisa que el censo podrá ser elaborado y remitido por el alcalde o por la Secretaría de Gobiernocon acompañamiento de la Personería, en línea con lo dispuesto en la Ley 1448 de 2011.
El proyecto también establece que el Ministerio de Salud deberá definiren un plazo de 60 días, las condiciones operativas del nuevo esquema: requisitos de reclamación, criterios de auditoría y reglas de pago tanto para la ADRES como para las aseguradoras.
Además, tendrá 30 días para ajustar el sistema SIRAS y adaptarlo a los nuevos procesos.
Como parte del régimen de transiciónlas Reclamaciones de eventos ocurridos antes de la entrada en vigencia del decreto seguirán tramitándose bajo las reglas actuales..
En conjunto, los Los cambios propuestos redefinen la manera en que se procesan las cuentas médicas.sí reconocen las victimas y se distribuyen las responsabilidades entre aseguradoras, ADRES y entidades territoriales dentro del sistema del SOAT.
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